Внутримозговое кровоизлияние – локальное кровотечение из кровеносных сосудов в паренхиму головного мозга. Наиболее частой причиной кровоизлияния является артериальная гипертензия. Типичными проявлениями являются очаговая неврологическая симптоматика, часто – внезапная головная боль, тошнота и нарушение сознания. Диагноз подтверждается с помощью КТ или МРТ. Лечение включает в себя контроль артериального давления, поддерживающую терапию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство.

  • Этиология |
  • Патофизиология |
  • Клинические проявления |
  • Диагностика |
  • Лечение |
  • Основные положения |

В большинстве случаев кровоизлияния развиваются в базальных ганглиях, долях большого мозга, мозжечке или мосте. Наиболее распространенным местом кровотечения вследствие артериальной гипертензии является путамен. Кровоизлияния могут возникать и в других областях ствола мозга или в среднем мозге.

Этиология внутримозгового кровоизлияния

Внутримозговое кровоизлияние обычно развивается при разрыве атеросклеротически измененной небольшой артерии, стенка которой подверглась изменениям в результате длительного существующего повышения АД . Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертензии обычно бывают обширными, единичными и очень тяжелыми. Другие устранимые факторы риска, которые способствуют развитию атеросклеротических гипертонических внутримозговых кровоизлияний, включают курение, ожирение и диета с высокой степенью риска (например, с высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий). Употребление кокаина, а иногда и других симпатомиметиков или медикаментов может вызвать тяжелую транзиторную гипертензию, приводящую к кровоизлиянию.

Реже, внутричерепные кровоизлияния случаются в результате врожденной аневризмы , артериовенозных мальформаций или других сосудистых мальформаций, травмы , микотической аневризмы, инфаркта головного мозга (геморрагического инфаркта), основной или метастатической опухоли мозга, избыточной антикоагуляционной терапии, дискразии крови, диссекции внутричерепных артерий, болезни Моямоя, нарушения гемостаза или сосудистой системы. Наиболее распространенные причины метастатического внутримозгового кровоизлияния включают меланому, почечно-клеточную карциному и хориокарциному.

Нередко лобарные внутримозговые кровоизлияния (гематомы в долях мозга, кнаружи от базальных ганглиев) являются следствием амилоидной ангиопатии, которая развивается при отложении амилоида в артериях головного мозга (церебральная амилоидная ангиопатия), поражающей преимущественно людей старческого возраста. Лобарные кровоизлияния могут быть множественными и рецидивирующими.

Патофизиология внутримозгового кровоизлияния

Хроническая артериальная гипертензия приводит к формированию микроаневризм (аневризм Шарко-Бушара) в мелких перфорирующих артериях, которые могут разорваться и вызвать внутримозговое кровоизлияние.

Кровь из внутримозговой гематомы накпливается в виде объемного образования, которое расслаивает и сдавливает прилежащую ткань мозга, вызывая неврологические нарушения. Большие гематомы вызывают повышение внутричерепного давления. Давление, создаваемое супратенториальной гематомой и сопутствующим отеком мозга, может привести к транстенториальному вклинению головного мозга , вызывающему сдавление ствола мозга и часто – вторичные кровоизлияния в среднем мозге и мосте.

Если кровоизлияние происходит в желудочковую систему (внутрижелудочковое кровоизлияние), то кровь может вызвать острую гидроцефалию, которая является независимым прогностическим фактором худшего исхода после внутримозгового кровоизлияния. Мозжечковые гематомы могут увеличиваться и блокировать 4-ый желудочек с развитием острой гидроцефалии или сдавливать ствол мозга. Гематомы мозжечка размером > 3 см в диаметре могут вызывать смещение срединных структур мозга или грыжеообразование.

Грыжеообразование мозга, кровоизлияние в средний мозг или варолиев мост, внутрижелудочковое кровоизлияние, острая гидроцефалия или сдавление ствола могут сопровождаться нарушением сознания, комой и привести к гибели больного.

Симптомы и признаки внутримозгового кровоизлияния

Симптомы внутричерепного кровоизлияния обычно начинаются с внезапной головной боли, нередко во время нагрузки. Тем не менее, у пожилых людей головная боль может быть умеренной или отсутствовать. Часто развивается потеря сознания в течение нескольких секунд или минут. Часто также наблюдаются тошнота, рвота, бред, и очаговые или генерализованные судорожные припадки.

Неврологические расстройства, как правило, внезапные и прогрессивные. Обширные кровоизлияния в полушариях вызывают гемипарез, а в задней ямке – симптомы поражения мозжечка или ствола (насильственное отведение глазных яблок или офтальмоплегия, стерторозное [храпящее] дыхание, точечные зрачки, кома).

Обширные кровоизлияния более, чем у половины больных заканчиваются летальным исходом в течение нескольких дней. У выживших пациентов сознание возвращается и неврологический дефицит постепенно регрессирует по мере рассасывания излившейся крови. Иногда у пациентов остаточный неврологический дефицит оказывается на удивление небольшим, поскольку кровоизлияние в меньшей степени приводит к повреждению головного мозга, чем инфаркт.

Менее обширные кровоизлияния могут вызывать очаговую симптоматику без нарушения сознания, с умеренной головной болью и тошнотой или без них. Симптомы могут быть такими же, как и при ишемическом инсульте .

Диагностика внутримозгового кровоизлияния

  • Нейровизуализация

Кровоизлияние в мозг следует заподозрить при внезапном появлении головной боли, очаговой неврологической симптоматики и нарушении сознания, особенно у больных с факторами риска.

Внутримозговое кровоизлияние следует отличать от

  • Ишемический инсульт
  • Субарахноидальное кровоизлияние
  • Другие причины острых неврологических нарушений (например, эпилептический припадок , гипогликемия )

Уровень глюкозы в крови должен быть немедленно измерен у постели больного.

Проводится развернутый анализ крови (CBC) и исследование свертывающей системы крови (международное нормализованное отношение [МНО], частичное тромбопластиновое время [ЧТВ], количество тромбоцитов).

Необходимо немедленно провести КТ или МРТ. Нейровизуализация, как правило, является диагностической. Если нейровизуализация не выявила кровоизлияния, но клинически подозревается субарахноидальное кровоизлияние необходимо провести люмбальную пункцию для выявления ксантохромии.

КТ-ангиография, выполненная через несколько часов после начала кровотечения, может показать области, где возникло кровоизлияние и образование сгустка (признак в виде пятна). Этот симптом указывает на то, что кровотечение продолжается, и предполагает, что гематома будет расширяться, и приведет к неблагоприятному результату.

Внутримозговое кровоизлияние
Изображение

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Внутримозговое кровоизлияние в таламус
Изображение

By permission of the publisher. Из Furie K, et al. In Atlas of Clinical Neurology . Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.

Лечение внутримозгового кровоизлияния

  • Поддерживающие меры
  • Контроль изменяемых факторов риска
  • В некоторых случаях – хирургическое лечение (например, в большинстве случаев при кровоизлияниях в мозжечок размерами > 3 см)

Лечение внутримозгового кровоизлияния включает в себя поддерживающую терапию и контроль изменяемых факторов риска.

Антикоагулянты и антиагреганты противопоказаны. Если пациенты употребляли антикоагулянты, для нейтрализации антикоагуляционных эффектов, по возможности, назначают свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, витамин К или переливание тромбоцитов по показаниям. Антидотами для прямых пероральных антикоагулянтов являются идаруцизумаб для дабигатрана и андексанет альфа для апиксабана и ривароксабана.

В соответствии с рекомендациями руководства Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта от 2022 года, повышенное артериальное давление может быть безопасно снижено до уровня систолического артериального давления 140 мм рт. ст., если систолическое артериальное давление находится в пределах от 150 мм рт. ст. до 220 мм рт. ст. и если нет противопоказаний для неотложной антигипертензивной терапии ( 1 ). Если систолическое артериальное давление > 220 мм рт. ст., лечение гипертонии можно проводить агрессивно путем непрерывной внутривенной инфузии; в таких случаях, следует осуществлять частый контроль систолического артериального давления. Вначале внутривенно вводится никардипин (в РФ не зарегистрирован) в дозе 2,5 мг/час; затем доза увеличивается на 2,5 мг/час через каждые 5 минут до достижения максимальной дозы 15 мг/час; целью является снижение систолического артериального давления на 10–15%. Цель состоит в том, чтобы избежать высоких пиков и вариабельности артериального давления, тем самым обеспечивая устойчивый контроль АД и улучшая функциональный результат. Рекомендуется поддерживать АД на уровне, близком к 130/80 мм рт. ст. и проводить его частый мониторинг для исключения эпизодов гипотензии. У пациентов с систолическим АД > 150 мм рт. ст. внезапное снижение его до уровня

Гематома полушарий мозжечка диаметром > 3 см может вызвать смещение срединных структур и грыжеобразование поэтому хирургическое удаление гематомы часто может оказаться жизнеспасающей операцией. Раннее удаление больших лобарных гематом также может увеличить выживаемость, однако в этих случаях часто развивается повторное кровоизлияние, что может привести к увеличению неврологических нарушений. Раннее удаление глубоких гематом проводится редко, поскольку хирургическое лечение сопряжено с высокой летальностью и формированием выраженных неврологических нарушений.

Поскольку наличие гидроцефалии прогнозирует худший исход после внутримозгового кровоизлияния, хирурги могут установить наружный вентрикулярный дренаж для быстрого снижения внутричерепного давления. Эта процедура может спасти жизнь.

Противосудорожные препараты обычно не используются профилактически; они применяются, только если у пациента случился приступ.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al : 2022 Guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 53 (7):e282–e361, 2022. doi: 10.1161/STR.0000000000000407 Epub 2022 May 17.

Основные положения

  • При внутримозговом кровоизлиянии часто возникают внезапные острые симптомы (например, внезапная тяжелая головная боль, потеря сознания, рвота), но головная боль может отсутствовать или быть умеренной (особенно у пожилых людей), а мелкие кровоизлияния могут имитировать ишемический инсульт.
  • Немедленно выполняют КТ или МРТ, а также анализ на уровень глюкозы у постели больного.
  • Специфическая поддерживающая терапия может включать нейтрализацию действия антикоагулянтов и снижение АД до 140 мм рт. ст., если систолическое АД находится в интервале между 150 и 220 мм. рт. ст.; если систолическое АД > 220 мм. рт. ст. – проводят агрессивное снижение АД путем непрерывной в/в инфузии никардипина.
  • Следует избегать колебаний АД и поддерживать АД
  • Рассматривают хирургическое удаление гематом лобных отделов головного мозга и гематом размером > 3 см в полушарии мозжечка.
  • Рассмотрите возможность размещения внешнего желудочкового дренажа для некоторых пациентов с признаками гидроцефалии и повышенным внутримозговым давлением.

Нажмите на заголовки ниже, чтобы Причины и лечение кровоизлияния в мозг легко получить доступ к соответствующим материалам.

Церебральное кровоизлияние — это кровотечение в черепе, тканях мозга, мозговых полостях и на поверхности мозга. Оно может привести к очень опасным ситуациям и смерти. Ежегодно от этого заболевания страдает около 1 миллиона человек. Церебральное кровоизлияние может возникнуть в таких случаях, как опасная травма. Это заболевание, встречающееся во всех возрастных группах, особенно часто встречается у людей в возрасте 50-60 лет. У женщин оно встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Церебральное кровоизлияние — это когда один или несколько кровеносных сосудов, снабжающих мозг, пропускают кровь, что приводит к нарушению кровоснабжения. Это состояние может возникнуть внезапно и обычно наблюдается у пациентов с высоким кровяным давлением. После кровоизлияния в мозг у человека может наступить паралич и инсульт.

Каковы симптомы кровоизлияния в мозг?

Кровоизлияние в мозг проявляется по-разному. Можно перечислить следующие симптомы кровоизлияния в мозг;

  • Внезапная и сильная головная боль
  • Онемение и покалывание в руках и кистях
  • Затруднение зрения
  • Затруднения с речью и глотанием
  • Потеря сознания
  • Затруднения при чтении и письме
  • Потеря физических движений
  • Тошнота и рвотный рефлекс
  • Отсутствие координации
  • Потеря сознания
  • Тошнота и рвота
  • Головокружение и потеря равновесия
  • Потеря силы в руках и ногах с правой или левой стороны тела
  • Сенсорные (зрение, слух) расстройства
  • Расстройства сознания
  • Ригидность шеи (затрудненное движение шеи, невозможность повернуть ее вправо или влево)
  • Шум в ушах
  • Покалывание и онемение в руках и ногах

Обморок может быть симптомом кровоизлияния в мозг. Перечисленные симптомы усиливают подозрение на наличие у человека кровоизлияния в мозг. Некоторые из этих симптомов могут быть вызваны и другими причинами. Симптомы кровоизлияния в мозг также зависят от того, в какой части мозга находится аневризма. Если она расположена близко к кровеносным сосудам, то проявляется такими симптомами, как ухудшение зрения, неспособность контролировать веко.
Если кровоизлияние расположено близко к стволу мозга, симптомы кровоизлияния в мозг могут включать тошноту и позывы к рвоте. Если один или несколько из этих симптомов наблюдаются вместе, необходимо как можно скорее обратиться в отделение неотложной помощи. Однако следует знать, что кровоизлияние в мозг не всегда дает симптомы. Перечисленные симптомы усиливают подозрение на наличие у человека кровоизлияния в мозг. Некоторые из этих симптомов могут быть вызваны и другими причинами.

Каковы причины кровоизлияния в мозг?

Сосуды головного мозга с возрастом изнашиваются и теряют свои эластичные свойства. По этой причине они часто разрываются и вызывают кровоизлияние в мозг, особенно у пожилых людей с высоким кровяным давлением. Причины кровоизлияния в мозг обычно могут быть обусловлены многими причинами. Невозможно назвать какую-то одну причину. Можно перечислить некоторые из них;

  • Люди с гипертонией и диабетом (сахарным диабетом),
  • Люди, употребляющие алкоголь, наркотики и т.д. в больших количествах,
  • Неосознанное использование противозачаточных средств,
  • Люди с заболеваниями соединительной ткани,
  • Люди, принимающие лекарства с эффектом разжижения крови.

Как диагностируется кровоизлияние в мозг?

В человеческом мозге есть специальные зоны, отвечающие за языковые функции. Они расположены в левой половине мозга почти у всех правшей и не менее чем у 75 % левшей. Центр речи расположен в лобной доле левого полушария мозга, а центр понимания — в боковой доле. Центр письма и чтения расположен в латеральной верхней доле.
Как правило, при таких кровоизлияниях в результате повреждения левой половины мозга человек теряет способность говорить, понимать обращенную речь, читать или писать. Этапы диагностики возможности кровоизлияния в мозг при оказании первой помощи можно перечислить следующим образом;

  • Человека просят улыбнуться и улыбаются. Если он/она не может, возможно, его/ее парализовало из-за кровоизлияния в мозг.
  • Его/ее просят составить предложение (пример: «Сегодня очень хороший день»). Если он/она не может, существует вероятность кровоизлияния в мозг.
  • Он/она должен поднять обе руки,
  • Его просят высунуть язык. Если язык высунут, это указывает на инсульт.

Каковы последствия кровоизлияния в мозг?

Эти кровоизлияния не приводят к летальному исходу в результате кровотечения, но могут оставить необратимые повреждения. У пациентов с кровоизлиянием в мозг парализована одна сторона.
У людей с кровоизлиянием в мозг полностью или частично парализованы ноги и руки (на пораженной стороне). Если кровоизлияние в мозг затрагивает также речевой центр, пациент не может говорить. Кровоизлияние в мозг может произойти в молодом возрасте в результате ослабления окружающих мозговых кровеносных сосудов и разрыва вздувшейся части. Симптомы кровоизлияния в мозг наиболее ярко проявляются при внезапной, чрезвычайно сильной головной боли, которая требует неотложной помощи.
Церебральное кровоизлияние — это состояние, которое может возникнуть в различных отделах головного мозга и привести к прекращению или потере жизни. Эти симптомы могут быть вызваны травмой или другими причинами. Симптомы кровоизлияния в мозг включают кровоизлияние между наружной мозговой оболочкой и костью (эпидуральное), кровоизлияние между наружной мозговой оболочкой и средним мозгом (субдуральное), кровоизлияние между средней мозговой оболочкой и внутренним мозгом (субарахноидальное), кровоизлияние между внутренним мозгом и внутренним мозгом (субарахноидальное).Кровотечение в бассейнах воды в мозге (внутрижелудочковое), кровотечение в мозге (внутримозговое) и кровотечение, вызванное разрывом пузыря в сосудах мозга (аневризма).
Кровоизлияние в мозг вызывает повышение давления внутри черепа и может привести ко многим необратимым заболеваниям и смерти. Симптомы кровоизлияния в мозг следует очень внимательно наблюдать и принимать меры как можно скорее.

Как лечится кровоизлияние в мозг?

Кровоизлияние в мозг — это состояние, к которому следует относиться серьезно и обязательно вызывать скорую помощь, особенно в случаях посттравматического и спонтанного кровоизлияния в мозг .
Любое кровоизлияние, развивающееся в мозге, может поначалу не проявлять симптомов. Однако в первые 24 часа необходимо держать человека под контролем. Через некоторое время после аварии кровоизлияние прогрессирует и создает давление на мозг. В результате человек может впасть в кому или умереть. При лечении кровоизлияния в мозг, прежде всего, необходимо устранить причину кровотечения.
Это необходимо для того, чтобы защитить жизнь пациента и предотвратить возникновение нежелательных ситуаций. Человек с кровоизлиянием в мозг находится под наблюдением в отделении интенсивной терапии и, как правило, оперируется. После операции время бодрствования пациента варьируется в зависимости от хирургического вмешательства. Пациент не должен спать в первые 24 часа после того, как отойдет анестезия. Поэтому медицинские работники часто будят пациента и проверяют, в сознании он или нет.